نگاهی به دغدغه همیشگی نظام بهداشت و درمان
کمبود ۳۰هزار پزشک متخصص در کشور
کمبود پزشک متخصص؛ یکی از دغدغه‌های همیشگی نظام بهداشت و درمان کشور بوده؛ دغدغه‌ای که می‌تواند چالش‌های زیادی را به‌ویژه در مناطق محروم و کم‌برخوردار برای «سلامت» و «درمان» مردم ایجاد کند. حال باید پرسید که چند پزشک متخصص در کشور وجود دارد و برنامه وزارت بهداشت برای توزیع عادلانه آنها و افزایش تدریجی تعداد متخصصان پزشکی چیست؟ دکتر بهزاد کلانتری؛ مدیرکل دفتر مدیریت بیمارستانی و تعالی خدمات بالینی وزارت بهداشت، درباره نحوه توزیع پزشکان متخصص در کشور، گفت: «توزیع متخصص در کشور براساس آئین‌نامه‌ای انجام می‌شود که ازسوی وزیر بهداشت ابلاغ شده، در هر دو تا سه‌سال هم باتوجه‌به شرایط کشور مورد بازنگری قرار گرفته و اصلاحاتی بر رویش انجام می‌شود که به‌نفع مردم و پزشکان باشد. آخرین اصلاحی که بر روی این آئین‌نامه انجام شد، مربوط به سال گذشته است که تیمی از معاونت درمان نظرات کارشناسی‌شان را ارائه دادند. سپس آقای دکتر هاشمی؛ وزیر وقت بهداشت نیز تیم پنج‌نفره‌ای را برای اعلام نظر بر روی این آئین‌نامه تشکیل داد که نهایتاً آئین‌نامه‌ای که ملاک توزیع نیروی انسانی سال گذشته و امسال است، ابلاغ شد.
مدیرکل دفتر مدیریت بیمارستانی و تعالی خدمات بالینی وزارت بهداشت گفت: «در آئین‌نامه توزیع متخصصان، گروه‌های پزشکی متعدد، در اولویت‌های خانواده شهدا و ایثارگران، زنان متأهل دارای فرزند، مردان متأهل، سپس زنان مجرد و درنهایت مردان مجرد تقسیم می‌شوند. این پنج گروه، با امتیازاتی که کسب می‌کنند، برای توزیع رقابت کرده و توزیع براساس امتیازشان انجام می‌شود. مثلاً، بومی‌بودن بالاترین امتیاز را دارد و مثلاً اگر کسی بومی فارس باشد، ۳۰ امتیاز دریافت می‌کند. درعین‌حال سیستم توزیع هم دستی نیست و به‌صورت سیستمی براساس جمع امتیازات متخصصین انجام می‌شود. انتخاب محل نیز سیستمیک است؛ طوری‌که متخصص براساس امتیازش و شهرهایی که انتخاب کرده، به‌صورت سیستمیک یک شهر برایش انتخاب می‌شود. این فرایند، سیستمی شبیه به کنکور دارد».
کلانتری بابیان‌اینکه در این آئین‌نامه، تمام جزئیات درباره نحوه توزیع نیروی انسانی، نحوه انتقال یا جابه‌جایی، نحوه توزیع پزشک در مناطق محروم و ... تشریح شده، افزود: «حال، برای‌اینکه توزیع پزشک در برخی شهرها متمرکز نشود، این آئین‌نامه هر دو تا سه‌سال یک‌بار بازنگری می‌شود و ممکن است در هر بازنگری، محدودیت توزیع متخصص در شهرهای بزرگ، بیشتر شود و برعکس امتیازات شهرهای کوچک بالاتر رود. مثلاً، ممکن است فردی‌که به مناطق محروم ویژه می‌رود، مدت طرحش از چهارسال به ۲۱ماه و دوسال به یک‌سال در شهرهای محروم ویژه کاهش یابد. با این اتفاق، مناطق محروم نیز دارای پزشک می‌شوند». وی گفت: «البته قانون دیگری هم برای توزیع متخصص در مناطق محروم داریم؛ در سال ۱۳۸۹ قانون عدالت آموزشی تصویب و براساس‌آن به وزارت بهداشت اجازه داده شد که برای استفاده مناطق محروم، ۱۰درصد سهمیه مازاد ایجاد کند؛ به‌این‌معنی که اگر سالانه ۳۰۰۰ متخصص جذب می‌شود، ۳۰۰نفر هم مازاد بر آنها به‌عنوان سهمیه مناطق محروم جذب شود. این قانون در سال ۱۳۹۲ بازنگری شد و ۱۰درصد، به ۳۰درصد ارتقاء یافت که برای مناطق محروم است. براین‌اساس، وقتی فرد امتحان می‌دهد، می‌تواند سهمیه مازاد مناطق محروم را انتخاب کند و وقتی آن‌را انتخاب کرد، به‌این‌معنی‌ست که قواعد آن قانون را پذیرفته». وی ادامه داد: «یکی از قواعد این قانون این‌است‌که هرکس که به این مناطق رود، باید سه‌برابر مدت تحصیلش در آنجا باشد. همچنین امکان جابه‌جایی درطول مدت تعهد ممنوع است، قوانینی همچون تابعیت از همسر را هم نمی‌توانند استفاده کند و هرکسی هم که از این قانون استفاده کند، پزشک همان جایی‌ست که انتخاب کرده. براین‌اساس، مدرک پزشکی‌اش زمانی آزاد می‌شود که کل دوره تعهدش تمام شده باشد؛ وگرنه نمی‌تواند دانشنامه پزشکی دریافت کند».
کلانتری بابیان‌اینکه البته متخصصان مناطق را براساس آنچه در دفترچه می‌آید، انتخاب می‌کنند، افزود: «به‌این‌صورت، سال‌به‌سال که پزشک جذب می‌کنیم، نقاط محروم‌مان هم پر می‌شود. پس، با سهمیه مازاد مناطق محروم، می‌توانیم به فکر کم‌کردن زمان تعهدات و سهیمه‌های آزاد باشیم. براین‌اساس، در سال گذشته در رشته‌هایی مانند داخلی، اطفال و روان‌پزشکی ۲۰درصد از میزان تعهدات‌شان کسر شد. دراین‌صورت، به‌تدریج به‌سمت حذف طرح عام می‌رویم. اگر بتوانیم با سهمیه مازاد نقاط محروم را پر کنیم، طرح، داوطلبانه شده و طرح اجباری حذف می‌شود». کلانتری بابیان‌اینکه طرح عام تخصص به میزان مدت تحصیل است، گفت: «دراین‌بخش، ما مناطقی که را نیاز به متخصص دارد، در سامانه مشخص می‌کنیم و افراد می‌توانند از میان آنها یک شهر را برای گذراندن طرح خود انتخاب کنند. مثلاً، در سامانه مشخص می‌کنیم که دانشگاه علوم پزشکی اهواز به سه متخصص جراح اعصاب نیاز دارد. این، در سیستم مکانیزه ما ثبت می‌شود و پزشکان براساس‌آن، انتخاب می‌کنند و براساس امتیازشان یکجا برای‌شان ازطریق سامانه انتخاب می‌شود».
وی ادامه داد: «درحال‌حاضر، سالانه حدود ۲۵۰۰ تا ۲۶۰۰نفر فارغ‌التحصیل تخصص داریم که برای توزیع به ما معرفی می‌شوند. ازاین‌تعداد، حدود ۴۰۰ تا ۴۵۰نفرشان درقالب سهمیه مازاد مناطق محروم هستند که محل خدمت‌شان مشخص است. تعدادی از آنها مأمور آموزشی در ارگان‌هایی همچون تأمین اجتماعی، پزشکی قانونی و ... هستند که بعد از تحصیل، به همان ارگان بازمی‌گردند و تعدادی هم جزو تعهد عام هستند. پس، سالانه حدود ۱۷۰۰ تا ۱۸۰۰نفر متخصص درقالب تعهد عام توزیع می‌کنیم. اینک درمجموع، کل نیروهای طرحی متخصصی که در دانشگاه‌های علوم پزشکی شاغل هستند، حدود ۶۰۰۰نفر هستند که اغلب‌شان هم در مناطق محروم فعالیت می‌کنند».
کلانتری بااشاره‌به وضعیت کمبود پزشک متخصص در کشور، گفت: «نیازها اضافه شده، جمعیت رشد کرده، آگاهی مردم بالاتر رفته و بیشتر به پزشک متخصص و فوق‌تخصص مراجعه می‌کنند. بنابراین، میزان تقاضا افزایش یافته و باتوجه‌به چرخه توزیع نیروی متخصص، ممکن است گاهی دچار کمبود نیروی تخصصی در برخی مناطق شویم. ما براساس اطلاعات کمبود در مناطق‌مان که در سامانه مشخص می‌شود، در شهریور هرسال با معاونین درمان دانشگاه‌های علوم پزشکی نیازها را استخراج می‌کنیم. قرار است که امسال این اقدام را با رؤسای دانشگاه‌های علوم پزشکی و معاونین درمان آنها انجام دهیم. دراین‌اقدام، وضعیت نیروی انسانی تخصصی در بیمارستان‌های کشور را با جزئیات در سامانه ثبت می‌کنیم و براساس‌آن، توزیع متخصصین را انجام خواهیم داد».
وی بااشاره‌به میزان نیروهای تخصصی در کشور، گفت: «طبق مطالعات ما، در کشور شاخص نیروی پزشکی تخصصی به‌طورمتوسط ۰.۵ به‌ازای هر ۱۰۰۰نفر جمعیت است. طبق برنامه‌ریزی‌های‌مان برای ۱۴۰۴ باید شاخص نیروی انسانی را به‌طورمتوسط و در مجموع کل متخصصین، به ۰.۹ به‌ازای هر ۱۰۰۰نفر برسانیم. همچنین شاخص کل نیروهای پزشکی؛ اعم از عمومی، متخصص و فوق‌تخصص در کشور ۱.۱ به‌ازای هر ۱۰۰۰نفر جمعیت است. این شاخص در کشورهای مختلف، متفاوت است. در کشورهایی مانند ایران، این شاخص بین ۱.۵ تا ۱.۷ در هر ۱۰۰۰نفر است و در کشورهای اروپایی به ۲.۵ تا سه به‌ازای هر ۱۰۰۰نفر هم می‌رسد. به‌هرحال، در کشور ما منابع درهمین‌حد است و شاخص‌های‌مان هم با کشورهای اروپایی فرق دارد. مثلاً، در کشورهایی که سه پزشک به‌ازای هر ۱۰۰۰نفر دارند، استانداردهای ویزیت و پرداخت‌شان متفاوت است. ما آن شرایط را نداریم که بگوییم باید به شاخص‌های کشورهای اروپایی برسیم. البته باید طی ۲۰سال‌آینده به‌این‌سمت حرکت کنیم؛ اما نه‌اینکه بگوییم پنج‌سال‌دیگر به آنها برسیم؛ زیرا امکانش وجود ندارد».
کلانتری بابیان‌اینکه برای رفع نیاز کشور به پزشک متخصص، مطالعاتی را انجام داده‌ایم، اظهار کرد: «درحال‌حاضر، در تمام بیمارستان‌های کشور؛ اعم از خصوصی، دولتی، تأمین اجتماعی و ... و درقالب قراردادی، استخدامی، طرحی و ... ۳۷۰۰۰ پزشک متخصص و فوق‌تخصص داریم که باید این تعداد به ۶۲۰۰۰نفر برسد تا بتوانیم به شاخص ۰.۸ برسیم. بنابراین، باید برای تربیت آنها برنامه‌ریزی شود تا ۳۰هزار پزشک به مجموع پزشکان متخصص فعلی اضافه شود».
وی درباره لزوم قراردادن مشوق‌های مالی،اداری مانند تسهیل شیف‌بندی‌ها و ساعات کاری و ... برای پزشکان متخصص، جهت حضور در مناطق محروم و کم‌برخوردار، گفت: «ما چنین مشوق‌هایی را داریم؛ مانند مشوق‌هایی که در زمینه پرداخت ماندگاری در مناطق محروم یا پرداخت مقیمی به پزشکان قرار داده شد. تأمین امکانات رفاهی در طرح ماندگاری نیز از دیگر مشوق‌هایی‌ست که وزارت بهداشت برای پزشکان قرار داده؛ به‌طوری‌که دانشگاه‌ها را ملزم کرده‌ایم تا حداقل امکانات رفاهی را برای زندگی متوسط برای متخصصان ایجاد کنند؛ حال چه قرار باشد متخصص در داخل بیمارستان اقامت داشته باشد و چه خارج از بیمارستان. نیز در ماندگاری، پرداخت‌ها براساس رشته و تخصص متفاوت بوده و از ۱۷۰هزارتومان تا دوبرابر این عدد متغیر است. درعین‌حال، در ماندگاری یک ضریب ترجیحی هم تعریف شده؛ به‌این‌معنی که پزشکانی که به مناطق محروم می‌روند، اگر خدمتی را که K۳۰ است، ارائه دهند، برای آنها میزان K در ۱.۶ ضرب می‌شود. در طرح مقیمی هم مشوق‌هایی را برای پزشکان قرار داده‌ایم که از هر شیفیتی ۵۰۰هزارتومان تا ۷۰۰هزارتومان متفاوت است که این عدد علاوه‌بر حقوق و کارکرد پزشک، به او پرداخت می‌شود».
کلانتری بااشاره‌به جزئیات طرح مقیمی پزشکان در بیمارستان‌ها، گفت: «در سال گذشته تغییراتی در مقیمی انجام دادیم؛ به‌طوری‌که مقیمی پزشکان را باید به بیمارستان‌ها آموزشی محدود کرده و اعلام کردیم که مقیمی باید فقط در بیمارستان‌های آموزشی و فقط برای کد ۷۲۴ و ۲۴۷ یعنی سکته مغزی و قلبی و برای مادران پرخطر وجود داشته باشد. مقیمی را بیشتر به‌سمت بیمارستان‌های درمانی بردیم و این طرح ساماندهی شد. بر روی حضور پزشکان و کارکردشان نیز سخت‌گیری‌هایی انجام شد. درعین‌حال، امسال هم ساماندهی بیشتری دراین‌زمینه انجام می‌دهیم؛ به‌طوری‌که به‌سمتی می‌رویم که با همکاری سازمان اورژانس کشور، دیسپچ پزشکان متخصص را به‌صورت متمرکز در ۱۰ قطب ایجاد کنیم تا برخی پزشکان در آنجا مستقر شده و بیمارستان‌ها را به‌صورت از راه دور و با امکانات تله‌مدیسین راهنمایی کنند».
مدیرکل دفتر مدیریت بیمارستانی و تعالی خدمات بالینی وزارت بهداشت تأکید کرد: «امسال به‌دنبال راه‌اندازی بحث تله‌مدیسین هستیم. این اقدامات باعث صرفه‌جویی می‌شود. پس، حتماً نباید پزشک را در جایی مستقر کنیم؛ بلکه می‌توانیم با امکانات تله‌مدیسین از آنها بهره بریم که در دنیا هم همین اتفاق افتاده. مثلاً، در حوزه رادیولوژی یا پاتولوژی در دنیا هم این‌گونه عمل کرده‌اند؛ به‌طوری‌که پزشک در مرکز یا بیمارستان بزرگ مستقر می‌شود و خدمات را از همان‌جا ارائه می‌دهد. مثلاً، حالا که پرونده الکترونیک سلامت راه افتاده، می‌توان پرونده بیمار را به‌صورت الکترونیک به پزشک ارجاع داد و پزشک خدمت مشاوره‌ای خود را ارائه دهد. حال اگر تشخیص داد که باید بر بالین بیمار حاضر شود، برنامه حضورش را می‌چیند. این اقدامات باعث می‌شود که باتوجه‌به محدودیت منابع، هزینه‌ها را کنترل کنیم». وی درباره استقرار پرونده الکترونیک سلامت در بیمارستان‌ها نیز گفت: «پرونده الکترونیک سلامت در بیمارستان‌ها مستقر بود اما درحال‌حاضر ارتقاء پیدا کرده و قابلیت اتصال به سطح پائین‌تر یا سطوح موازی را هم دارد. براین‌اساس، پرونده الکترونیک فرد تشکیل و تمام سوابق بیمار، در سطح یک، دو و سه ثبت می‌شود. یعنی فرد به سطح یک مراجعه می‌کند، پرونده الکترونیک سلامت برایش تشکیل و خدماتی که به او ارائه شده، در پرونده ثبت می‌شود. حال اگر فرد به متخصص ارجاع شود، به سطح دو می‌آید و پزشک می‌تواند اطلاعات سطح یک بیمار را ببیند و اقدامات درمانی او هم در پرونده ثبت می‌شود. نهایتاً ممکن است بیمار به بیمارستان ارجاع شود که بازهم همین فرآیند انجام می‌شود. پرونده بستری که تشکیل شد، بیمار، خدمات را دریافت کرده و بعد از ترخیص، مجدد اطلاعات درمانش در پرونده الکترونیک سلامت ثبت می‌شود».
کلانتری در ادامه صحبت‌هایش بابیان‌اینکه بیشترین کمبود نیروهای تخصصی پزشکی در رشته‌هایی مانند رادیولوژی، پاتولوژی، جراحی اعصاب و به‌ویژه در شهرهای کوچک وجود دارد، گفت: «البته گاهی این کمبودها به‌دلیل فواصلی که در چرخه توزیع است، به‌وجود می‌آیند. مثلاً، از زمانی‌که طرح یک پزشک در یکی از شهرها تمام می‌شود تا زمان توزیع مجدد، ممکن است کمبودهایی حس شود اما برنامه‌ریزی ما حل این کمبودهاست». او تأکید کرد: «درعین‌حال، ما متخصص را به شهری می‌فرستیم که بیمارستان در آن وجود داشته و پزشک قادر به ارائه خدمت باشد. به‌هرحال، بیمارستان‌های کشور سطح‌بندی دارند و ما براساس سطح‌بندی، توزیع نیرو را انجام می‌دهیم. براین‌اساس، بیمارستان‌های کوچک فقط رشته‌های مادر مانند داخلی، اطفال، جراح عمومی و زنان را می‌خواهند. هرچه بیمارستان بزرگ‌تر و تخصصی‌تر شود، رشته‌های تخصصی هم در آن بیشتر می‌شود. مثلاً، نمی‌توانیم به همه شهرهای کردستان، متخصص جراحی اعصاب دهیم؛ زیرا امکانات جراحی اعصاب وجود ندارد و فقط می‌توانند بیمار سرپایی ببینند. براین‌اساس سطح‌بندی کرده‌ایم. حال اگر یک بیمار، نیازمند این خدمات بود؛ با امداد هوایی یا با آمبولانس به‌صورت زمینی به سطح بالاتر ارجاع داده می‌شود. پس، مبنای تأمین و توزیع نیروی تخصصی انسانی، سطح‌بندی خدمات و نظام ارجاع است. ازاین‌رو، می‌گوییم تعداد پزشک متخصص باید از ۳۷۰۰۰ به ۶۲۰۰۰نفر برسد. ما براساس سطح‌بندی خدمات، سطح‌بندی منابع و نظام ارجاع و پزشکی خانواده این‌را مطرح می‌کنیم.
مژگان زینلی‌پور/ ایسنا