حرکت آهسته «دوراپزشکی» در سایه نبود جایگاه روشن قانونی
گسترش سریع ویروس کرونا در جهان منجر به اجرای سطوح مختلف سیاست‌های فاصله‌گذاری اجتماعی و فیزیکی شد و به‌همین‌دلیل، نیازهای روزمره افراد ازجمله نیازهای بهداشتی و درمانی افراد هم تحت‌تأثیر همین‌موضوع قرار گرفت. مسری‌بودن ویروس کرونا و طولانی‌شدن وضعیت همه‌گیری کووید ۱۹ نشان داد که نظام سلامت باید برای استفاده از خدمات دوراپزشکی یا سلامت از راه دور، آمادگی داشته باشد و درواقع این احساس نیاز شکل گرفت ولی آیا به‌اندازه‌کافی جدی گرفته شد؟ آنچه در کشور ما درباره «دوراپزشکی» یا «تله‌مدیسین» یا «سلامت از راه دور» اتفاق افتاد، بی‌توجهی تولیت سلامت و بهره‌برداری مناسب بخش خصوصی از بی‌تکلیفی تولیت سلامت بود. درواقع می‌توان این‌طور گفت که اگر اتفاقی درزمینه دوراپزشکی یا تله‌مدیسین در کشور ما افتاده، ناشی از هوشمندی شخصی برخی ارائه‌دهندگان خدمات سلامت یا بخش خصوصی و نرم‌افزارها و استارت‌آپ‌های این‌حوزه بوده و درعمل حرکت یا پیشتازی از وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی دراین‌حوزه مشاهده نشده است. مرکز پژوهش‌های مجلس شورای اسلامی ۱۲ آذرماه ۱۴۰۱ در گزارشی باعنوان «سلامت از راه دور درمواجهه‌با پاندمی» به ابعاد مختلف موضوع پرداخت و جزییاتی را دراین‌زمینه دسته‌بندی کرده است. در مقدمه این گزارش به این‌موضوع اشاره شده که توزیع امکانات بهداشتی و درمانی در کشور ما نامتعادل است. همچنین دسترسی پایین‌تر جمعیت مناطق محروم درمقایسه‌با سایر مناطق ازجمله کلان‌شهرها نشان می‌دهد که سلامت از راه دور یا دوراپزشکی مزایای زیادی ازجمله کاهش هزینه‌ها و بهبود سطح دسترسی افراد به خدمات سلامت را دربردارد. دراین‌گزارش آمده: اهمیت این‌رویکرد زمانی قابل‌درک خواهد بود که عواقب کاهش تعداد ارائه‌دهندگان خدمات سلامت را به‌خاطر ابتلای ایشان به بیماری درنظر بگیریم و ازاین‌جهت لازم است دسترسی به ارائه‌دهندگان خدمات سلامت برای ساکنان مناطق مختلف تسهیل شود که سلامت از راه دور دراین‌راستا مؤثر است. ابتلای کارکنان سلامت به‌ویژه در مناطق دچار کمبود منابع انسانی و تحت شرایطی که کارکنان و زیرساخت‌های موجود با بار بالای بیماری واگیر مواجه هستند، می‌تواند آسیب‌های فراوانی به‌دنبال داشته باشد. همچنین باتوجه‌به دوره نهفتگی طولانی این‌گونه بیماری‌ها و نیاز به قرنطینه افراد مبتلا، اختلال فراوانی در ارائه خدمات بهداشتی و درمانی ایجاد می‌شود. هرچند دولت‌ها و نمایندگان مجلس شورای اسلامی در سال‌های اخیر به اهمیت خدمات الکترونیک سلامت به‌خوبی پی برده‌اند و تلاش‌های زیادی دراین‌زمینه انجام شده، اما همچنان در قوانین جاری کشور، حکمی وجود ندارد که مستقیماً موضوع سلامت از راه دور را تکلیف کرده باشد. شاید بتوان گفت که بی‌تکلیفی دستگاه‌های اجرایی، مهم‌ترین دست‌آویز برای فرار باشد. گزارش مرکز پژوهش‌های مجلس شورای اسلامی دراین‌زمینه نوشته است: در قوانین جاری کشور، حکمی وجود ندارد که مستقیماً موضوع سلامت از راه دور را تکلیف کرده باشد ولی از ۱۳۸۳ با تصویب قانون برنامه چهارم توسعه، احکامی دررابطه‌با سلامت الکترونیک مصوب شد که اجرای آن‌ها در پیشبرد سلامت از راه دور نیز مؤثر است. طی سال‌های اخیر اقدامات مناسبی جهت اجرای قوانین مذکور انجام شده و درهمین‌راستا بسترهایی نظیر نسخه‌نویسی الکترونیک فراهم شد. در مقابل چالش‌هایی نیز درباره اجرای رویکرد سلامت از راه دور در کشور وجود دارد. عدم ثبت اطلاعات مربوط به فعالیت سلامت از راه دور و کمیت و کیفیت آن در کشور، فقدان سکوی نرم‌افزاری جامع (پلتفرم) خدمات از راه دور، فقدان زیرساخت‌های سخت‌افزاری خدمات الکترونیک در مراکز ارائه خدمات، یکپارچه نبودن سامانه‌های اطلاعاتی در بخش سلامت و مشخص‌نبودن تعرفه خدمات سلامت از راه دور، از جمله این چالش‌ها هستند. یکی‌دیگر از مشکلات دوراپزشکی، تعارض منافع و نگاه‌های سنتی به بهداشت‌ودرمان است. درشرایطی‌که هنوز فروش اینترنتی دارو با کش‌وقوس فراوان مواجه است و نرم‌افزارهای فعال دراین‌زمینه مدام ازطرف سازمان غذا و دارو تهدید و با مخالفت داروسازان مواجه می‌شوند، دوراپزشکی تاحدی به این‌وضعیت دچار شده. به‌این‌معناکه جامعه سنتی تمایل چندانی به این ندارد که به‌سمت روش‌های الکترونیک و مدرن حرکت کند. اتفاقی‌که در دوران استقرار نسخه الکترونیک مشاهده کردیم و حتی دراین‌دوران، علاوه‌بر پزشکان، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی نیز تمایل چندانی به‌پیش رفت نسخه الکترونیک نشان نمی‌داد ولی وقتی رئیس دولت سیزدهم برای استقرار نسخه الکترونیک باجدیت وارد شد، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی نیز مجبور به اجرای سراسری نسخه الکترونیک شد. هرچند قرار نیست ابزارهایی مانند دوراپزشکی جایگزین صددرصد روش‌های رایج تشخیصی و درمانی شود و اصولاً چنین‌چیزی امکان‌پذیر نیست، اما بااین‌حال نمی‌توان از مخالفت‌های سفت‌وسخت با هرگونه اجرای روش‌های الکترونیک، چشم‌پوشی کرد. مخالفت‌هایی که گاهی در پوشش خیرخواهی برای بیماران و مردم ظاهر می‌شود، اما در باطن چیز دیگری در آن نهفته و نگرانی بابت ازدست‌دادن بازار را می‌توان لمس کرد. اگر بپرسیم که آیا در ایران چیزی به‌نام دوراپزشکی داریم؟ باید بگوییم بله در کشور دوراپزشکی داریم، اما کامل یا جامع نیست. در سال‌های گذشته دو اقدام به‌موازات هم جلو رفته‌اند، اول رسمیت دادن به سلامت الکترونیک، استفاده از نسخه الکترونیک و ایجاد ابزارهای آن که توسط دولت انجام شد و بخش دوم، فرآیندهایی که توسط بخش خصوصی و استارت‌آپ‌ها پیش رفت. درحال‌حاضر اگر استارت‌آپ‌هایی در حوزه دوراپزشکی در قالب فرآیندهای صوتی و تصویری، در قالب سکوها یا غیره فعالیت می‌کنند، مبتنی‌بر همین دو اقدام شکل‌گرفته‌اند ولی کامل نیستند و خدمات بیشتری هم می‌توانند به مردم ارائه کنند که هنوز اتفاق نیفتاده است. مهدی یوسف‌زاده «مدیر طرح ملی سلامت الکترونیک شورای اجرایی فناوری اطلاعات کشور» درباره وضعیت دوراپزشکی در کشور می‌گوید: بخشی از موضوع دوراپزشکی یا سلامت از راه دور، به تدوین قوانین و دستورالعمل‌ها مربوط می‌شود. درحال‌حاضر دستورالعمل‌هایی تدوین‌نشده که بگوید در دوراپزشکی چه اقداماتی می‌تواند انجام شود؛ یعنی تولیت سلامت هنوز آیین‌نامه‌ای برای دوراپزشکی تدوین یا ارائه نکرده است. وی ادامه می‌دهد: با این‌که نسخه الکترونیک و سامانه‌هایی مثل سپاس یا پرونده الکترونیک سلامت شکل‌گرفته، هنوز ضوابط حریم خصوصی داده‌های سلامت تدوین نشده است. حتی اگر تدوین اولیه این ضوابط انجام شده باشد، در شورای‌عالی فضای مجازی یا مجلس شورای اسلامی مصوب نشده است؛ بنابراین مشخص نیست کدام اطلاعات بیمار جزو حریم شخصی و محرمانه وی محسوب می‌شود و چه‌کسی، چطور و با چه روشی می‌تواند از این اطلاعات استفاده کند، حتی اگر شیوه‌ای پیش‌بینی شود تازمانی‌که تبدیل به قانون نشود، قابل‌بهره‌برداری نیست. رد‌پای پرونده ناقص الکترونیک سلامت در موضوع دوراپزشکی و سلامت از راه دور نیز مشاهده می‌شود. پرونده‌ای که در دولت دوازدهم با حضور چندساعته رئیس‌جمهوری سابق در ساختمان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی افتتاح شد، اما بعدتر مشخص شد که عملاً چیزی نبوده که افتتاح شود. شکل‌گیری نسخه الکترونیک و استقرار کامل آن در دولت سیزدهم، هاله مبهم پرونده الکترونیک سلامت را به واقعیت نزدیک‌تر کرد، اما همچنان نمی‌توان گفت چیزی به‌نام پرونده الکترونیک سلامت وجود دارد و حتی اگر وجود داشته باشد هم نمی‌توان از آن بهره‌برداری کرد. «مدیر طرح ملی سلامت الکترونیک شورای اجرایی فناوری اطلاعات کشور» دراین‌زمینه به پژوهشگر ایرنا می‌گوید: نسخه الکترونیک و رسیدگی الکترونیک اسناد بستری توسط سازمان‌های بیمه‌گر در کشور گسترش داده شده‌اند. پاراکلینیک‌ها مانند داروخانه‌ها و مراکز تصویربرداری و آزمایشگاه‌ها هم از این ابزار استفاده می‌کنند، درمانگر هم دسترسی به این ابزار دارد، اما درباره پرونده الکترونیک سلامت، اکنون حداقل پزشک یا مرکز درمانی باید به اطلاعات این پرونده دسترسی داشته باشد. حالا اگر این اطلاعات به‌دست وزارت بهداشت می‌رسد و ذخیره می‌شود، آیا از آن بهره‌برداری می‌شود؟ خیر. ازلحاظ قانونی وزارت بهداشت نمی‌تواند از آن بهره‌برداری کند، زیرا هنوز قانونی برای آن مصوب نشده است؛ بنابراین ازنظر فنی و اجرایی، پرونده الکترونیک سلامت تاحدودی شکل گرفته، اما به‌دلیل این خلأ قابل‌بهره‌برداری نیست. یوسف‌زاده ادامه می‌دهد: دوراپزشکی نیز برای ارائه خدمات با همین مشکل روبه‌روست و می‌توان گفت تازمانی‌که نمی‌توان از اطلاعات پرونده الکترونیک سلامت بهره‌برداری کرد یا دستورالعمل ارائه خدمات دوراپزشکی تدوین و مصوب نشود، دوراپزشکی به‌شکل قانونی شکل نمی‌گیرد. وی می‌گوید: در ایران در سه‌سال‌گذشته اقدامات خوبی درزمینه سلامت الکترونیک انجام شده، وزارت بهداشت و بیمه‌های پایه پیشرفت زیادی در ارائه خدمات داشته‌اند و بخش خصوصی هم گام‌های خوبی برداشته، اما هنوز در برخی نقاط با تأخیرهایی مواجهیم. تأخیر بیمه مرکزی و عدم‌اتصال بیمه‌های تکمیلی یکی از این‌هاست. وزارت بهداشت مدل قدیمی خود را اصلاح کرده و بیمه‌های پایه استفاده از این زیرساخت را گسترش داده‌اند اما در برخی مجموعه‌ها هنوز توان دریافت و استفاده از این اطلاعات شکل نگرفته. هرچند تولیت سلامت درزمینه دوراپزشکی نتوانسته گام مهمی بردارد یا دستورالعمل‌ها و ضوابطی تعریف و تدوین و مصوب و اجرا کند، اما بخش خصوصی همان‌طورکه گفته شد، دراین‌زمینه به فعالیت خود ادامه می‌دهد و درعمل چندسال جلوتر از بخش دولتی‌ست. به‌طورمثال در حوزه روان‌درمانی، مشاوران و روان شناسان به‌خصوص پس از همه‌گیری کرونا، بااستفاده‌از پیام‌رسان‌هایی مانند واتس‌اپ یا اسکایپ، مشغول ارائه خدمات مشاوره و روان‌درمانی به مراجعین هستند. روشی که با فیلترینگ اخیر باعث زحمت فراوان برای مراجعین و روان‌درمانگران شده است. یوسف‌زاده دراین‌زمینه نیز می‌گوید: ابزار و ضوابط اینجا دو بخش مهم کنار یکدیگر هستند، برای ارائه خدماتی مانند روان‌شناسی هم باید پروتکل‌ها و ضوابط خاص و امن وجود داشته باشد. در همه‌جای دنیا اطلاعات این‌بخش حساس هستند. وقتی پلتفرم مناسبی برای ارائه خدمات روان‌شناسی وجود ندارد، افراد مجبور می‌شوند از پلتفرم‌های دیگری حتی نظیر واتس‌اپ و غیره استفاده کنند. اگر استارت‌آپ‌ها در بخش خصوصی خدماتی دراین‌زمینه ارائه می‌دهند، تولیت سلامت اقدامش را کامل نکرده و ضوابط و دستورالعمل‌هایش را نیز مشخص نکرده. جدا از تدوین دستورالعمل و ضوابط برای خدمات دوراپزشکی، یکی از مهم‌ترین بخش‌های ارائه این خدمات، پوشش بیمه‌ای‌ست. همان‌طورکه سازمان‌های بیمه‌گر پایه درراستای اجرا و استقرار نسخه الکترونیک همکاری کردند، گویا خدمات دوراپزشکی هم نیازمند همتی مضاعف است. این‌بخش موضوع بسیارمهم است که سازمان‌های بیمه‌گر خدمات دوراپزشکی را تحت‌پوشش بیمه قرار بدهند. هرچند در گذشته صحبت‌هایی دراین‌زمینه مطرح و وعده‌هایی ازطرف وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی داده شده بود. «مهدی رضایی» معاون بیمه و خدمات سلامت سازمان بیمه سلامت ایران درباره استقبال بیمه‌ها از خدمات دوراپزشکی می‌گوید: استفاده از روش‌ها و فناوری‌های نوین در پزشکی ضروری و اجتناب‌ناپذیر است. سازمان‌های بیمه‌گر به‌عنوان خریداران خدمات سلامت لازم‌است‌که در این‌روش‌ها نیز به‌روزرسانی‌شده و از شکل سنتی خارج شوند و به‌نوعی این خدمات جدید را هم تحت‌پوشش بیمه قرار بدهند. معاون سازمان بیمه سلامت ادامه می‌دهد: سازمان بیمه سلامت دراین‌زمینه نظر مثبتی دارد و با اصل خدمات دوراپزشکی یا تله‌مدیسین کاملاً موافق است. به‌دنبال این هستیم که با وضع قوانین متناسب با ارائه چنین خدماتی، مشارکت سازمان بیمه سلامت جهت پوشش بیمه‌ای خدمات دوراپزشکی برای ارائه به بیمه‌شدگان این سازمان را فراهم کنیم. رضایی درباره چالش‌های دوراپزشکی برای سازمان‌های بیمه‌گر می‌گوید: بزرگ‌ترین چالش دوراپزشکی برای بیمه‌ها، راستی‌آزمایی‌ست؛ یعنی این‌که چطور ارزیابی کنیم که خدمت واقعاً ارائه شده است. درنتیجه پیشنهاد بیمه این‌بودکه برای جاافتادن دوراپزشکی و در گام اول، مبنا را بر این بگذاریم که درخواست اولیه از مسیری باشد که برای بیمه، اطمینان حاصل کند. این‌مسیر می‌تواند ازطریق پزشک خانواده یا نظام ارجاع شکل بگیرد، زیرا دراین‌صورت دیگر تقاضای القایی نخواهد بود و برای بیمه‌ها اطمینان‌بخش است. البته خدمات دوراپزشکی طیف بسیار وسیعی دارد و در گام اول می‌توان به‌این‌وسیله صحت ارائه خدمت را سنجید. وی ادامه می‌دهد: البته در دوران کرونا با وزارت بهداشت توافق کردیم به‌علت دسترسی سخت به متخصصان در مناطق محروم جهت بررسی گزارش سی‌تی‌اسکن و ام‌آر‌آی، این گزارش‌ها به‌صورت دوراپزشکی ارسال شود. این‌موضوع درآن‌زمان عملیاتی شد و در تعهد بیمه قرار گرفت؛ بنابراین سازمان بیمه سلامت از خدمات الکترونیک سلامت استقبال می‌کند، اما استانداردهایی ازطرف معاونت درمان وزارت بهداشت باید تدوین شود؛ یعنی مشخص شود که کدام بیماری‌ها را می‌توان به‌صورت دوراپزشکی تشخیص داد یا درمان کرد. وی می‌گوید: پس سازمان بیمه سلامت آمادگی دارد که خدمات دوراپزشکی را تحت‌پوشش بیمه قرار بدهد، اما در چارچوب ضوابطی که به تأیید شورای‌عالی بیمه سلامت برسد و استانداردهای آن توسط معاونت درمان وزارت بهداشت اعلام شود. به‌هرحال می‌توان گفت که دوراپزشکی با وجود این‌اقدامات در حوزه سلامت الکترونیک، جایگاه روشن قانونی ندارد و باید تعیین‌تکلیف شود، همان‌طورکه زنجیره توزیع هوشمند دارو باید تعیین‌تکلیف شود. نسخه الکترونیک و پرونده الکترونیک برای دوراپزشکی ابزار و زیرساخت محسوب می‌شوند و حال این زیرساخت‌ها وجود دارد اما هم باید دراختیار بخش خصوصی قرار گیرد و هم برای دسترسی و استفاده از آن شیوه‌های قانونی تدوین شود، بخشی مهم از آن ایجاد نظام رگلاتوری-اپراتوری‌ست؛ یعنی هم سیاست‌گذار و تنظیم‌گر این خدمات به‌درستی فعال شود و هم اپراتور یا سرویس‌دهنده که زیرساخت استفاده از این امکانات را برای بخش خصوصی توسعه می‌دهد شکل گرفته و رشد کرده باشد. موضوعاتی که هنوز و با وجود اقدامات اولیه به‌سرانجام نرسیده‌اند اما کماکان درجریان قرار دارند و باید با همت همه بازیگران اصلی این‌بخش به‌نتیجه برسند.
امیر پروسنان/ ایرنا