سروناز بهبهانی
با وجود پیشرفتهای چشمگیر در حوزههای مختلف علمی و پزشکی، متأسفانه هنوزهم کلیشههای رایجی وجود دارند که امکان حرکت خلاقانه و دستیابی به افقهای تازه درمانی را محدود میکنند. یکی از شاخههایی که با این چالش دستبهگریبان است، حوزه فیزیوتراپیست؛ جاییکه باورهای سنتی همچنان با تکیه صرف بر تکنولوژی، گاه نقش درمانگر را تا حد یک «اپراتور» تقلیل میدهند؛ درحالیکه امروزه بیمار بهعنوان یک کل (مجموعهای از عوامل فیزیکی، روانشناختی و اجتماعی) بررسی میشود. دراینراستا، «دکتر پویا فراهانی» (فیزیوتراپیست) با نگاهی متفاوت، جذاب و درعینحال کاملاً علمی، ما را به سفری در اعماق «درمان کلنگر» میبرد. این گفتوگو باتکیهبر تجربیات متفاوت، نگاه همهجانبه و خلاقانه درمانگر نشان میدهد: چگونه «فیزیوتراپی» فراتر از جسم، به مدیریت ابعاد روانشناختی، نظیرِ ترس از حرکت، اضطراب و استرس میپردازد؛ که نقش حیاتی در مزمنشدنِ درد و موفقیتِ درمان دارند.
حوزه فیزیوتراپی همیشه با تمرکز بر بدن و بازگرداندن عملکرد فیزیکی شناخته میشد؛ اما امروزه شواهدی وجود دارد بر اهمیت درک بیمار بهعنوان یک کل؛ یعنی مجموعهای از عوامل روانشناختی، اجتماعی و جسمی و فیزیکی. درواقع، از تمرکز سنتی بر جسم تا رسیدن به رویکرد کلنگر. بهعنوان یک متخصص، چگونه مفهوم سلامت کلنگر (Holistic Approach) را در کار روزمرهتان بازتاب میدهید؟
دیدگاه درمانی جهان امروز بهاینسمت رفته که ما باید به فرد نه صرفاً بهعنوان یک بیمار آسیبدیده؛ بلکه بهعنوان یک انسان با خصوصیات منحصربهفرد که دچار مشکلی شده و آن مشکل، سلامتیاش را بهخطر انداخته، نگاه کنیم. نباید صرفاً به یک مشکل اختصاصی مثل درد زانو بپردازیم؛ بلکه باید تمام اتفاقاتی را که همین درد زانو میتواند در زندگی، حالات روحی و جنبههای مختلف روزمره فرد ایجاد کند، درنظر بگیریم. این، یک دید کلیست که باید به سلامت و بهخصوص فانکشن (عملکرد) بیمار در زندگی روزمرهاش بپردازیم که در حیطه توانبخشی (فیزیوتراپی)، اولویت اصلی ماست.
«ترس از حرکت» (Kinesiophobia) در مواردی، یکی از موانع اصلی در روند درمان بهشمار میرود. شما بهعنوان متخصص، از چه روشهای ارتباطی یا تکنیکهای خاص برای کاهش ترسها و افزایش اعتمادبهنفس بیمار برای حرکت استفاده میکنید؟
پیشازهرچیز باید اشاره کنم که مبحث «ترس از حرکت»، در سطوح مختلف قابلبررسی و تشخیص است که میتوان به دو دسته ترسهای شایع و فوبیای کلاسیک تقسیم کرد. دراغلبموارد، بیمارانی که با ما سروکار دارند، درجاتی از ترس از حرکت را تجربه میکنند. نخستین مورد، ترس از حرکتیست که بهخاطر درد وجود دارد؛ یعنی شخص احساس میکند با حرکت، امکان تشدید درد بیشتر میشود و برای اجتناب از درد، از حرکت پرهیز میکند. مورد شایع بعدی، ترس ناشی از خاطره آسیب است؛ خاطره آسیب قبلی یا تجربه دردناک بیمار، باعث میشود او نخواهد آن اتفاق تکرار شود؛ و از انجام حرکت بترسد. مورد بعدی، ترس از آسیب مجدد یا آسیبهای ناشناخته است؛ بهویژه در مواردی مانند جراحیها که بیمار ممکن است ترس اینرا داشته باشد که حرکتدادن عضو (مثلاً پای جراحیشده) آسیب جدیدی ایجاد کند. اینها ترسهای شایعی هستند که ما درحدود 90 تا 95درصد موارد با آنها مواجهیم. ایننوع ترسها اغلب در ذهن بیمار با این باور همراه است که «بیحرکتی»، روش مراقبت صحیح است؛ پس ابتدا ممکن است پذیرش اینموضوع که حرکت برای درمان ضروریست، برای بیمار سخت و متناقض باشد. درحدود پنجدرصد باقیمانده، المانهای روانشناختی وجود دارد که میتوان ازنظر بالینی واژه فوبیا از حرکت (Kinesiophobia) را برایشان بهکار برد. اینمورد، با ترسهای رایج که پیشتر مطرح شد، متفاوت؛ و قطعاً نیازمند مداخلات روانشناسانه و حتی روانپزشکی (درصورتنیاز به دارودرمانی) است. حال، وظیفه ما بهعنوان یک درمانگر برای غلبه بر ترس در موارد شایع ایناستکه پیشازهرچیز با پذیرش و همدلی به ایجاد اعتماد میان بیمار و درمانگر کمک کنیم. بهاینمنظور، نخست باید بپذیریم ترس بیمار واقعیست و نادیدهگرفتنش، باعث عدماعتماد بیمار میشود. پسازاینکه بیمار متوجه شد ترس او درک شده، باید بداند که فیزیوتراپیست با علم، آگاهی و تسلط کامل درحالاجرای برنامه درمانیست. جلب اعتماد، بهخودیخود به کاهش درد بیمار کمک میکند. درعینحال بیمار باید متوجه شود دستورالعملهایی مانند «الآن باید راه بروی» یا «باید این حرکت را انجام دهی»، برپایه علم و تجربه است و نه یک اقدام تصادفی؛ اینامر به کاهش منطقی ترس کمک میکند؛ بعد باید برای بیمار حین تمرینات، تجربیات حرکتی مثبت ایجاد کنیم؛ با آغاز از لِوِلهای پایین و بدون درد یا با حداقل درد، بیمار عملاً متوجه میشود «آنقدرکه فکر میکردم، این حرکت دردناک نیست!» و این تجربههای موفق کوچک، او را برای برداشتن قدمهای بعدی و بزرگتر مانند راهرفتن، تشویق و آماده میکند. یکی از اشتباهات رایج ایناستکه ناگهان از بیمار خواسته شود بدونتوجه به ترس و تواناییهایش، حرکت کند و با گفتن جملاتی مثل «بلند شو راه برو!» این عدمتوجه، در اولین مواجهه با درد شدید، موجب ازبینرفتن اعتماد بیمار به روند درمان درمانگر میشود و درمانگر بعدی را با چالش سختتر رفع «ترس اضافهشده» نیز مواجه میکند.
با پذیرش رویکرد کلنگر، چگونه مرزهای درمانی فیزیوتراپی را تعیین میکنید تا هم به عوامل روانی و اجتماعی توجه داشته باشید و هم مطمئن باشید که روند درمان از حیطه تخصصی شما خارج نشود؟ درواقع شما درمواجههبا مشکلات روانی مثل افسردگی و اضطراب و ... تا کجا باید مداخله کنید و زمان ارجاع به روانشناس چهزمانیست؟
اگر فیزیوتراپیست، علائم اولیه از اضطراب یا افسردگی را در بیمار تشخیص دهد (بدون برچسبزنی؛ زیرا وظیفه متخصص روانشناسیست)، باید آمادگی کمکگرفتن از متخصص را داشته باشد. مهمترین زمان ارجاع، زمانیست که مسئله ذهنی و سایکولوژیک فرد، روند درمان فیزیکی را دچار اختلال جدی میکند. دراینجا، به بیمار توضیح داده میشود «اگر میخواهی شانه/پایت خوب شود، لازماستکه ابزار روانشناسی نیز به درمان اضافه شود تا بتوانیم بر این مانع غلبه کنیم». همچنین در بیماران سایکوسوماتیک (روانتنی) که از ابتدا تشخیص داده میشود مشکل آنها ریشههای اینچنینی دارد، بهتر است ارجاع به روانشناس از همان ابتدا انجام شود؛ چراکه قطعاً در موفقیت درمان فیزیکی نقش حیاتی خواهد داشت.
برای ایجاد تعادل بین ابعاد جسمی و روانی در مسیر درمان، قدم اول درمواجههبا بیمار چیست؟
جلسه ارزیابی (معاینه)، مهمترین جلسه است. اگر تشخیص درستی نداشته باشیم، درمانی درست در کار نخواهد بود. در جلسه ارزیابی، علاوهبر گوشدادن به مشکلی که بیمار مطرح میکند (درد، ناتوانی و ...)، ما باید با سؤالات هدفمند بهایننقطه برسیم که «الآن درحالحاضر دقیقاً چهچیز اذیتش میکند و انتظارش از این درمان چیست؟» مثلاً ممکن است بیمار شانهدرد داشته باشد و تشخیص دهیم تاندونش آسیب دیده؛ اما در انتهای معاینه متوجه شویم برای او مهم است که بتواند آشپزیاش را بکند یا موهایش را از پشت ببندد. هدف اصلی باید برآوردن خواستههای بیمار برای بهبود عملکرد روزمره باشد؛ نهاینکه صرفاً یک پلن رباتیک را اجرا کنیم. ما باید دقیقاً بدانیم مریض چه میخواهد و ما چه کمکی میتوانیم به او بکنیم و بپرسیم که انتظارش از این درمان چیست؟ اینکه ما صرفاً بخواهیم نسخهای را که اسم یکسری دستگاهها داخلش نوشته شده براساس پلنی ازپیشنوشتهشده اجرا کنیم، راه اشتباهیست که متأسفانه درحالحاضر درصد زیادی از درمانها در کلینیکها بهاینشکل انجام میشود؛ ولی ما باید این دیدگاه را تغییر بدهیم و بهاینسمت برویم که به بیمار بهعنوان کسی نگاه کنیم که قرار است به او کمک کنیم زندگی بهتری داشته باشد؛ این زندگی بهتر میتواند همراه با کاهش درد باشد. درک ایننکته نیز ضروریست که آیا بیمار چون درد دارد نمیتواند زندگی بهتری داشته باشد یا خیر. در مواردی حتی ممکن است شخص بگوید: «درد برایم قابلتحمل است و فقط این ناتوانیِ حرکتیست که آزارم میدهد»؛ ما باید دقیق بدانیم که بیمار چه میخواهد.
مهمترین نشانههای روانشناختی که در بیماران با آنها مواجه میشوید و احتمال مزمنشدن بیماری را افزایش میدهند، کداماند؟
اگرچه تشخیص تخصصی کار روانشناس است؛ اما ما باید بهعنوان درمانگر این نشانهها را بشناسیم و به آن بها دهیم. مهمترین یا بهتر بگویم شایعترین آنها عبارتاند از استرس، افسردگی، اضطراب و وسواس که میتوانند در فرآیند درمان اختلال ایجاد کنند. بهطورکلی ما باید تشخیص دهیم که درخلال درمان، چه عواملی باعث افزایش درد میشوند (مثلاً چه زمانهایی) تا بتوانیم جلوی آنها را بگیریم. در بسیاری موارد، تحریکهای ناخودآگاه عصبی (خودِ اعصاب)، استرسها و فکروخیالها، سیستم عصبی بدن ما را دچار تحریکهای بیدلیل و نابجا میکند و گویی کل سیستم عصبی در یک محدوده مشخص یا در کل بدن، دچار تحریکی میشود که درحالوقوع است. این تحریک نیز میتواند منجر به ایجاد درد یا مثلاً انواع شایعی از اسپاسمها شود. مثلاً در برخی افراد مشکلات گوارشی ایجاد کرده و سیستم عصبی گوارش آنها را بههم میریزد. بههمینخاطر خیلی از افرادیکه با مشکلات گوارشی مواجهاند (مثل سندرم روده تحریکپذیر) وقتی به دکتر مراجعه میکنند، داروهایی برای کنترل و آرامش سیستم اعصاب برایشان تجویز میشود تا تحریکهای اضافی را کنترل و کم کند. همینطور دردهایی که در ناحیه کتف و شانه ایجاد میشود، در بسیاریازموارد، نتیجه فکر و خیال و استرسهاییست که به شخص وارد میشود و بهمحض برطرفشدن، درد هم کاهش پیدا میکند. حداقل میتوان گفت که دربعضیموارد کاملاً از بین میرود و در مواردی بخشیازآن تسکین مییابد؛ البته ما نمیتوانیم صرفاً خیلی سطحی به قضیه نگاه کنیم و از فرد بخواهیم نشخوار فکری، استرس و ... را که 30، 40سال است با آن زندگی کرده، کنار بگذارد. دراینمرحله بیشتر در حیطه روانشناسی قابلاعتناست؛ اما کلاً بیمار باید احساس کند که کسی دستش را گرفته و دراینمسیر تنها نیست. بههمینسبب است که ما عنوان «تراپی» را انتخاب میکنیم. هرجا اسم «تراپی» میآید، یعنی قرار است کسی دست بیمار را بگیرد و از مسیری مشخص رد کند تا به سلامتی برسد. من تعریفم از «تراپی» در فیزیوتراپی هم مانند سایکوتراپی، همین است. در فیزیوتراپی بیماری که بههردلیل ناتوان شده، جراحی کرده یا دردی دارد یا ... را از جلسه اول باید به این اطمینان برسانیم که دراینمسیر تنها نیست.
اینعوامل روانشناختی؛ بهویژه استرس، تأثیر مستقیمی بر فیزیولوژی و مکانیسم خود درد در بدن میگذارند؟
استرس و شرایط نامساعد روحی باعث افزایش «کورتیزول» در بدن میشود. استرسهای مداوم باعث میشوند سطح این هورمون آنقدر بالا بماند که ما آثار مخرب آنرا ببینیم؛ ازجمله افزایش تنش، التهاب و اسپاسم عضلانی (منجر به دردهای مزمن در ستون فقرات میشود) و تحریکهای ناخودآگاه عصبی. این تحریکهای عصبی و اثرات هورمونی باعث میشوند ما دردهای «استرسی» را ببینیم که ریشه جدی و واقعی دارند و با رفع استرس، بهبود مییابند. درعینحال نمیتوان از تأثیر استرسها و عصبیشدنهایی که درطولروز اتفاق میافتد، غافل شد؛ زیرا مستقیم و غیرمستقیم بر فیزیک فرد اثرگذار است. متأسفانه «استرس» اصطلاحی بابشده است که بین همکاران هم زیاد استفاده میشود؛ ازاینرو، مردم فکر میکنند حرفی دمدستی یا بهدلیل عدمتشخیص صحیح است؛ اما اینامر برمبنای شواهد و آگاهیهای علمی تقریباً درتمامموارد درد که ما بهصورت فیزیکال میبینیم، اثرگذار بوده و درواقع زمینههای استرسی باعث تشدید درد در برهههای مختلف میشود.
آیا ممکن است دربرخیموارد، بار روانی درد، سنگینتر از آسیب فیزیکی باشد؟ و چالشهای مواجهه با درد مزمن چیست؟
بله این اتفاق بهخصوص در دردهای مزمن، شایع است. وقتی درد مزمن میشود، به لایههای زیرین ذهن بیمار رسوخ میکند. فرد خسته و صبرش تمام میشود و بهایننقطه میرسد: «من دیگر خوب نمیشوم!» سختی کار ما اینجاست که در مزمنشدن، یک مکانیسم عادتی در بدن ایجاد میشود؛ یعنی حتی اگر علت فیزیکی درد از بین رفته باشد، مغز هنوز آن درد را حس میکند (شبیه خاطره درد). دراینشرایط، باید علاوهبر رفع مشکل فیزیکی؛ تلاش کنیم این خاطره درد را نیز از بین ببریم.
باور بیمار نسبت به تواناییهایش (خودکارآمدی) و نقش خود او در مسیر درمان چقدر اهمیت دارد؟
باور بیمار بسیار اهمیت دارد. قدم اول، پذیرش مشکل است. پسازآن، بیمار نباید دراینمسیر احساس تنهایی کند. تعریف «تراپی» ایناستکه یکنفر دست بیمار را بگیرد و او را از یک مسیر عبور دهد تا به سلامتی برسد. ما باید اعتماد بیمار را جلب کنیم و به او بگوییم: «به من اعتماد کن، ما قراره با هم پیش بریم»؛ درنهایت، ایجاد حس استقلال و مسئولیتدهی تدریجی درطول مسیر، حس خودکارآمدی او را تقویت میکند.
نقش اطرافیان و خانواده بیمار در موفقیت درمان و تغییر سبک زندگی چقدر پررنگ است؟
نقش اطرافیان بسیارمهم است. در بیمارانی که خانواده یا نزدیکان در مراحل درمان دخیل میشوند، معمولاً نتیجه بهتری میگیریم. تغییر سبک زندگی جزو برنامه هر تراپیست. اگر اطرافیان همکاری نکنند (مثلاً در بلندنکردن بار سنگین)، تغییر لایفاستایل، سخت یا ناممکن میشود. دراینموارد، حتی اگر لازم باشد، من با خانواده بیمار صحبت میکنم تا برای آنها توضیح دهم که چرا این تغییرات رفتاری درطول درمان ضروریست.
آیا پیش میآید که شما براساس شواهد روانشناختی، تغییری در برنامه درمانی خود ایجاد کنید؟
بله؛ تغییر پلنهای درمانی در بحث تراپی قطعاً اتفاق میافتد. مهم ایناستکه ما جرئت تغییر پلنها را داشته باشیم؛ این نشاندهنده ضعف نیست؛ نشانه قدرت و تبحر ماست. کل حرف ایناستکه ما باید به بدن بیمار گوش کنیم. در بحث روان هم تراپیست باید تشخیص دهد کجا با بیمار همراه شود و کجا دستش را رها کند و به او مسئولیت دهد تا اعتمادبهنفسش را تقویت کند.
اگر قرار باشد مهمترین پیامی را که از تجربه متفاوت شما در تلفیق ابعاد روانشناختی با فیزیوتراپی بهدست آمده، به بیماران یا همکاران خود منتقل کنید، آن پیامِ کلیدی چیست؟
آنچه اهمیت حیاتی دارد، ایناستکه بیمار را در وهله اول بهعنوان یک انسان ببینیم؛ نه صرفاً بهعنوان یک بیمار؛ زیرا هدف اصلی ما درمان بیماری نیست؛ بلکه میخواهیم حال آن انسان، خوب باشد. این «حال خوب» تعریفی کلیتر و جامعتر دارد؛ ورای صرفاً فکرکردن به اینکه مثلاً زانودرد بیمار برطرف شود. ایننوع نگاه، کاملاً متفاوت است و فکر میکنم ما بهعنوان درمانگر (تراپیست) باید این دیدگاه را داشته باشیم و حتماً در طراحی طرح درمانی از خود بیمار نیز کمک بگیریم. ما صرفاً اپراتور دستگاه نیستیم؛ انسانهایی هستیم که وظیفه داریم به انسان دیگری کمک کنیم. این دیدگاه که «من اینجا هستم تا به تو کمک کنم» بسیارمتفاوت است از اینکه «من اینجا هستم تا ایندستگاه را روشن و استفاده کنم». کلیت ماجرا همین است. باید درنظر بگیریم: بسیارمهم است کسیکه میخواهد خدمت درمانی (تراپی) مانند فیزیوتراپی یا هر درمانی که نیاز به همکاری او دارد، دریافت کند، به این فکر کند که به جایی مراجعه کند که نهایتاً بتواند به درمانگرش اعتماد کامل داشته باشد. مردم باید بدانند فیزیوتراپی صرفاً استفاده از یکسری تجهیزات الکتریکی که بخواهیم مانند دارو برایشان استفاده کنیم، نیست. این باید یک درمان کلی برای آن فرد باشد و همه اجزا باید بهخوبی کنارهم چیده شوند تا به نتیجه مطلوب برسد. این اجزا شامل موارد مهمیست؛ ازجمله علم و دانش درمانگر و توانایی مدیریت شرایط بیمار درطول تراپی، تجهیزات خوب (که قطعاً مهم است) و همکاری بیمار و خانواده او؛ اما باید بهیاد داشته باشیم که بهترین تجهیزات دنیا هم اگر در یک طرح درمانی خوب استفاده نشوند، نمیتواند حداقل فایده صددرصدی را داشته باشد. درپایان اگر بخواهم یک صحبت دوستانه با همکارانم داشته باشم (که البته اساتید همه اینموارد را به ما آموزش دادهاند؛ اما گاهی فراموش میکنیم از آن استفاده کنیم)، ایناستکه هیچگاه از یاد نبریم که ما درحالکار با یک «انسان» هستیم؛ نه صرفاً یک «زانو» یا یک «گردن» یا «مهره»! اولویت ما همواره باید رسیدن به حال خوب و حفظ کرامت انسانی بیمار باشد.